………………………………………………
                                                                                                                                                  miejscowość, data

POTWIERDZENIE WOLI
zapisu dziecka do klasy pierwszej
Szkoły Podstawowej

Potwierdzam wolę zapisu dziecka:

………………………………………………………………………………………………
nazwisko i imię dziecka

											
nr PESEL dziecka

………………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania dziecka

do klasy pierwszej w Publicznej Szkole Podstawowej im. Ignacego Łukasiewicza we Wrzosowie,  do której zostało zakwalifikowane do przyjęcia.

                            …………………………………………..
podpis rodzica/opiekuna prawnego