………………………………………………
                                                                                                                                                  miejscowość, data

POTWIERDZENIE WOLI
zapisu dziecka do przedszkola

Potwierdzam wolę zapisu dziecka:

………………………………………………………………………………………………
nazwisko i imię dziecka

											
nr PESEL dziecka

………………………………………………………………………………………………
adres zamieszkania dziecka

do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej im. Ignacego Łukasiewicza we Wrzosowie 

do którego zostało zakwalifikowane do przyjęcia.

                          …………………………………………..
podpis rodzica/opiekuna prawnego